Questionnaire médical
Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.
Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé
Liste de mon/mes médecin(s) de famille, médecin(s) spécialiste(s), pharmacien(s), autre
Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance et que les renseignements que j'ai inscrit sont complet et exact.
Signature:Réservé au dentiste
Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.
Signature:Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.